« L’exercice isolé sera une exception »

L’ac­cord-cadre in­ter­pro­fes­sion­nel (Acip), si­gné il y a quelques jours, est-il le pre­mier étage de la fu­sée du plan « Ma santé 2022 » ? Com­ment al­lez vous rendre la co­or­di­na­tion des soins in­con­tour­nable dans les an­nées à ve­nir ?

Au com­men­ce­ment, il y a un consen­sus : l’amé­lio­ra­tion du sys­tème de santé passe par un exer­cice plus co­or­donné des pro­fes­sion­nels de ville. C’est le préa­lable pour amé­lio­rer la prise en charge des pa­tients et les condi­tions d’exer­cice des pro­fes­sion­nels. Ce point ne fait plus dé­bat au­jour­d’hui. Il reste main­te­nant à pas­ser d’une in­ten­tion à une réa­lité dans les or­ga­ni­sa­tions et les pra­tiques. C’est en ef­fet l’en­jeu de la stra­té­gie an­non­cée par le pré­sident de la Ré­pu­blique le 18 sep­tembre der­nier [lors de la pré­sen­ta­tion du plan « Ma santé 2022 », NDLR]. Cela sup­pose de faire bou­ger un cer­tain nombre d’or­ga­ni­sa­tions et de struc­tures, et de le faire vite.

Plus concrè­te­ment, tra­vailler en co­or­di­na­tion sera-t-il un jour rendu obli­ga­toire d’une ma­nière ou d’une autre ?

Je pré­fère la convic­tion à l’obli­ga­tion. Nous trans­for­me­rons le sys­tème avec les pro­fes­sion­nels et pas contre eux, par des mo­dèles im­po­sés. L’Acip pose un prin­cipe et une am­bi­tion : la gé­né­ra­li­sa­tion de l’exer­cice co­or­donné. Il faut main­te­nant créer une dy­na­mique mais aussi un cadre éco­no­mique pro­pice. Un mé­de­cin, un phar­ma­cien ou un autre pro­fes­sion­nel de santé doit-il être ré­mu­néré de la même ma­nière se­lon qu’il exerce de ma­nière iso­lée ou co­or­don­née ? Je ne le crois pas. Le dis­cours du pré­sident de la Ré­pu­blique nous in­vite clai­re­ment à in­tro­duire une vraie dif­fé­ren­cia­tion. Un tel le­vier se­rait plus ef­fi­cace et plus lé­gi­time que ce­lui de la coer­ci­tion. Mais, au fi­nal, nous de­vons faire bou­ger les pra­tiques de telle sorte que l’exer­cice isolé de­vienne une ex­cep­tion.

La co­or­di­na­tion ne peut se pas­ser d’ou­tils, dont le dos­sier mé­di­cal par­tagé (DMP). Où en est ce chan­tier et qu’at­ten­dez-vous des phar­ma­ciens pour son dé­ve­lop­pe­ment ?

Le DMP doit de­ve­nir une réa­lité quo­ti­dienne pour les Fran­çais dans les pro­chaines an­nées. Qua­rante mil­lions de DMP ou­verts d’ici à cinq ans, c’est l’ob­jec­tif que j’ai fixé à mes équipes. Pour y par­ve­nir, il faut que l’ou­ver­ture d’un DMP soit simple.

« Nous sommes loin
des ob­jec­tifs sur les
bi­lans de mé­di­ca­tion,
le dé­ca­lage est
pré­oc­cu­pant. »

Au­pa­ra­vant, seuls les mé­de­cins pou­vaient en ou­vrir. J’ai sou­haité que le ré­seau of­fi­ci­nal puisse éga­le­ment le faire, comme il l’a fait avec le dos­sier phar­ma­ceu­tique (DP). Le ré­seau s’équipe au mo­ment où nous par­lons et nous de­vrions avoir 7 000 of­fi­cines ca­pables de créer des DMP à fin oc­tobre [l’in­ter­view a eu lieu le 16 oc­tobre der­nier, NDLR]. Ce chiffre aug­mente de 200 chaque jour et toutes de­vront pou­voir le faire sous peu. À terme, il ne se­rait pas éton­nant que 50 % des DMP soient ou­verts par les phar­ma­ciens, même si ce n’est qu’une es­ti­ma­tion.

On a donc fini de se mo­quer du DMP !

C’est vrai qu’il y a deux ans c’était un su­jet de mo­que­rie mais, de­puis, les es­prits ont évo­lué. Une ma­jo­rité d’ac­teurs pensent au­jour­d’hui que le DMP ré­pond à un vrai be­soin : l’ac­cès à l’in­for­ma­tion pour les pa­tients et la co­or­di­na­tion des prises en charge pour les pro­fes­sion­nels de santé.

Autre vaste chan­tier : une fois dé­ma­té­ria­li­sées, l’As­su­rance ma­la­die va-t-elle contrô­ler les pres­crip­tions des mé­de­cins avant qu’elles soient dé­li­vrées aux pa­tients en phar­ma­cie ?

Nous en­ten­dons res­pec­ter stric­te­ment la li­berté de pres­crip­tion. Les pres­crip­tions tran­si­te­ront par une base dis­tincte du DMP, même si, de fait, nous la gé­re­rons aussi : ce qui nous a été de­mandé est qu’une or­don­nance ne puisse être ni contrô­lée ni mo­di­fiée, ni même stop­pée par l’As­su­rance ma­la­die en amont de son exé­cu­tion. En re­vanche, après la dé­li­vrance, nous se­rons en ca­pa­cité de faire des contrôles en rap­pro­chant la dis­pen­sa­tion de la pres­crip­tion qui l’ac­com­pagne. Ce qui per­met­tra de fia­bi­li­ser dès l’ori­gine la fac­tu­ra­tion et de ré­duire le nombre des in­dus qui sont des ten­sions entre les caisses et le ré­seau of­fi­ci­nal.

Sur­tout quand un phar­ma­cien se voit re­je­ter un mé­di­ca­ment à 5 000 ou 10 000 eu­ros…

Et que l’indu porte sur la to­ta­lité du prix de la boîte et non seule­ment sur sa marge, ef­fec­ti­ve­ment. Il y aura tou­jours, par dé­fi­ni­tion, des in­dus mais nous vou­lons les ré­duire for­te­ment. De la même ma­nière, nous vou­lons per­mettre aux phar­ma­ciens de vé­ri­fier en temps réel la va­li­dité des droits des as­su­rés, ce qui de­vient pos­sible au­jour­d’hui grâce à ADRI [ac­qui­si­tion des droits in­té­grés, NDLR].

Pas­sons à la sub­sti­tu­tion : rem­bour­ser les prin­ceps sur la base de leur gé­né­rique et faire payer au pa­tient la dif­fé­rence ou res­treindre le re­cours à la men­tion « Non sub­sti­tuable » comme le pré­voit pour 2020 le pro­jet de loi de fi­nan­ce­ment de la sé­cu­rité so­ciale ne sera-t-il pas contre-pro­duc­tif à terme ?

J’en­tends les ré­serves que sus­cite cette me­sure mais il faut com­prendre pour­quoi elle est en­vi­sa­gée. Nous sommes au bout d’un cycle sur le dé­ve­lop­pe­ment des gé­né­riques avec des ré­sul­tats qui pla­fonnent et un nombre trop im­por­tant d’or­don­nances por­tant la men­tion « Non sub­sti­tuable » (« NS ») – 8 % au­jour­d’hui –, et qui a été mul­ti­plié par quatre en six ans.

« Les men­tions
“Non sub­sti­tuable”
ont qua­dru­plé
en six ans ! »

Au fi­nal, la part du gé­né­rique en France en vo­lume est très in­fé­rieure à celle de nos voi­sins, comme l’An­gle­terre ou les Pays-Bas. Il est in­dis­pen­sable de pro­gres­ser et cette dis­po­si­tion a pour ob­jec­tif de mieux jus­ti­fier mé­di­ca­le­ment la men­tion « NS » sur les or­don­nances. On peut dou­ter que la mul­ti­pli­ca­tion ré­cente des « NS » soit le seul fruit de rai­sons mé­di­cales. En Al­le­magne, la me­sure fonc­tionne et ne fait plus dé­bat de­puis long­temps. Au­jour­d’hui, nous sommes en re­tard sur le gé­né­rique. Si les pro­fes­sion­nels ont d’autres pro­po­si­tions pour y par­ve­nir, c’est le mo­ment. Car les marges de pro­gres­sion ré­sident lar­ge­ment dans leurs ha­bi­tudes de pres­crip­tion. Le Ré­per­toire des gé­né­riques n’est en ef­fet pas si étroit qu’on le dit en France, sans at­tendre son ex­ten­sion dans les deux ans aux mé­di­ca­ments in­ha­lés. Les mé­de­cins fran­çais pres­crivent moins de mé­di­ca­ments sub­sti­tuables que leurs confrères étran­gers.

Les bi­lans de mé­di­ca­tion ont été mis en place il y a quelques mois. Les pre­miers chiffres ne sont pas très en­cou­ra­geants, quelles en sont les rai­sons ?

Nous sommes en ef­fet loin des ob­jec­tifs – 400 000 bi­lans avant la fin de l’an­née – que nous nous étions fixés. Ac­tuel­le­ment, 15 000 pa­tients sont concer­nés et moins de 2 000 of­fi­cines sont en­ga­gées. La ques­tion n’est plus de sa­voir si l’ob­jec­tif sera res­pecté. Le dé­ca­lage est pré­oc­cu­pant.

Quand ti­re­rez-vous les pre­mières conclu­sions de la mise en place de ces bi­lans ?

Même si je suis in­quiet, je pense qu’il est trop tôt pour ti­rer un bi­lan dès main­te­nant. At­ten­dons la fin du pre­mier se­mestre 2019. J’es­père que nous au­rons d’ici là une vraie mon­tée en charge. Nous avons construit ces bi­lans en par­te­na­riat avec les syn­di­cats de phar­ma­ciens ; ils sont im­por­tants pour le suivi et la lutte contre la ia­tro­gé­nie. Si la for­mule de­vait ne pas fonc­tion­ner, il fau­drait alors s’in­ter­ro­ger sur l’en­ga­ge­ment du ré­seau of­fi­ci­nal dans ce type d’ac­com­pa­gne­ment. Ce se­rait un échec col­lec­tif. Mais nous n’en sommes pas en­core là.

Faut-il, à terme, faire conver­ger les en­tre­tiens phar­ma­ceu­tiques et les bi­lans de mé­di­ca­tion en un seul et même type d’ac­com­pa­gne­ment, se­lon vous ?

Les en­tre­tiens phar­ma­ceu­tiques et les bi­lans de mé­di­ca­tion ont, certes, des liens de cou­si­nage entre eux mais ils sont dif­fé­rents. Ils ont donc vo­ca­tion à per­du­rer dis­tinc­te­ment. De plus, il faut sta­bi­li­ser les choses : si l’on mo­di­fie les for­mules tous les ans, il de­vien­dra im­pos­sible pour les phar­ma­ciens de s’y re­trou­ver.